Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страхование жизни и здоровья от несчастного случая». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Выплаты — денежные суммы, которые мы перечисляем вам при наступлении страхового случая (единовременно). В Правилах обозначен ряд случаев, которые мы не признаем страховыми. Например, страховое покрытие не распространяется на спортсменов, участвующих в травмоопасных соревнованиях, на занятия ребенка в спортивных секциях по экстремальным видам спорта.
От каких рисков защищает страхование
Страхование жизни от несчастных случаев позволяет получить страховое покрытие в разных ситуациях. Программы защиты включают перечень рисков, которые покрывает страховка. К наиболее частым относятся следующие события:
- произошел несчастный случай на производстве или при выполнении служебных обязанностей, приведший к потере здоровья или получению инвалидности;
- получена бытовая травма;
- произошло нападение правонарушителей, собак, других животных – диких или домашних;
- поражение электричеством, ожоги, включая химические, и т. д.;
- наступление несчастного случая вследствие падения тяжелых предметов;
- наступление инвалидности из-за несчастного случая, предусмотренного при оформлении страховки;
- другие внешние воздействия.
Наступлением страхового несчастного случая считается внешнее событие, однозначно идентифицируемое по времени и месту. Наследственные заболевания программа не включает.
Документы для оформления
Чтобы оформить страховку, вам потребуется только паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.
Начнем с самого популярного после ОМС страхового продукта — ДМС, то есть добровольного медицинского страхования. Его покупают, когда хотят получить более качественное медицинское обслуживание, пользоваться услугами в том числе платных клиник, проходить обследования без очередей и сэкономить на оплате лечения.
Работает ДМС следующим образом: страховая компания заключает договоры на оказание услуг с конкретными клиниками, чтобы ее клиенты без очередей и дополнительной оплаты проходили там лечение. О цене медицинского обслуживания клиенту при этом знать необязательно, он платит не клинике за стоимость медицинских услуг, а страховой компании страховую премию по договору ДМС.
Список медицинских учреждений клиенту страховщика могут выдать напрямую, а могут консультировать в каждом отдельном случае — куда пойти к кардиологу, куда к стоматологу и так далее.
Обычно в ДМС входят следующие услуги:
- доступ в клиники, которые заключили договоры со страховой компанией;
- амбулаторное лечение. Как в государственных поликлиниках, но без очередей, в удобное время, в том числе в выходные дни;
- частная скорая помощь, вызов доктора на дом. В договоре страховщик укажет, например, сколько раз в месяц клиент может воспользоваться этой услугой;
- консультации узкопрофильных специалистов. Нужно узнать, какие именно сюда включены: например, есть ли маммолог, эндокринолог и так далее;
- анализы и диагностика, включая УЗИ, рентген, анализы мочи и крови. Следует уточнять, как часто можно пользоваться такими медицинскими услугами, (количество в год чаще всего ограничено);
- физиопроцедуры — ингаляции, лечебный массаж и так далее. Число процедур, как правило, тоже будет ограничено;
- госпитализация в палаты повышенной комфортности при государственных клиниках и в частные медицинские центры, если есть угроза жизни;
- оплата лекарственных препаратов, назначенных врачом;
- стоматологические услуги, в том числе анестезия;
- выдача больничных листов, чтобы подтвердить факт заболевания на работе.
В чем сходства и различия трех видов страхования
Полис ДМС существенно отличается от страховки от несчастных случаев и СОЗ. ДМС не предусматривает выплату страховой суммы в случае заболевания. Оплачиваются именно лечение и диагностика, медицинское обслуживание в ограниченном количестве клиник. Не нужно платить каждый раз за визит к доктору: услуги, входящие в перечень, совершенно бесплатны.
Страхование от несчастного случая — другой вариант страхования. Его отличие в том, что при наступлении страхового случая производится единовременная страховая выплата в предусмотренном договором размере. Диагностика и анализы страховщиком не оплачиваются — нельзя предугадать, когда произойдет несчастный случай. Страховыми случаями чаще всего считаются временная или постоянная, полная или частичная потеря трудоспособности, смерть в результате несчастного случая, травмы и инвалидность.
Страхование от СОЗ является еще более узким видом медицинской страховки. При этом, как правило, именно расходы на лечение или реабилитацию в случае наступления СОЗ являются самыми значительными, ведь речь идет о трансплантации органов, реабилитации после инсульта или инфаркта, лечении онкологии. Нужно обращать внимание на предусмотренные договором ограничения и исключения: например, страховщик может оплачивать лишь операции на сосудах и сердце.
Важно! Разница очевидна: ДМС предусматривает только организацию и оплату лечения в конкретных клиниках, и деньги за оказанные медицинские услуги получает именно медицинское учреждение. Страхование от СОЗ и несчастных случаев предусматривает выплаты именно застрахованному лицу при наступлении конкретного страхового случая, однако при этом может включать в себя также оплату лечения, в том числе за границей.
В соответствии с Законом РСФСР “О медицинском страховании в РСФСР” выделяются 2 системы медицинского страхования:
1. Обязательное медицинское страхование (ОМС).
2. Добровольное медицинское страхование (ДМС).
ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинского и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
ДМС осуществляется на основе выбранных страхователем программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.
Особенностями медицинского страхования в РФ являются:
1. Осуществление медицинского страхования как ОМС, так ДМС одними и теми же медицинскими страховыми организациями.
2. ДМС является дополнением к ОМС.
Субъекты медицинского страхования:
1. Застрахованный гражданин РФ.
2. Страхователем в случае ОМС для работников бюджетных организаций, а также других определенных категорий граждан (неработающие, пенсионеры, учащиеся) является государство, а для других категорий — работодатель.
По ДМС, страхователями являются либо сами граждане, либо близкие родственники, либо работодатель по договорам коллективного страхования.
3. Страховщики — это страховые медицинские организации и медицинские учреждения. Для системы ОМС — фонды обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования должны иметь соответствующую лицензию.
ОМС.
Центральным звеном выступают фонды ОМС — это федеральные и территориальные фонды ОМС. Территориальные фонды создаются на базе субъектов РФ. Это некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые занимаются сбором и распределением страховых взносов.
Федеральный взнос ОМС занимается финансированием целевых государственных программ в области здравоохранения.
Территориальные фонды ОМС непосредственно финансируют предоставление медицинской помощи гражданам.
Механизм следующий: страхователь передает взносы.
ДМС:
1) предоставление квалифицированной медицинской помощи (зубное протезирование, проведение типовых операций, предоставление качественного медицинского обслуживания и т.д.);
2) предоставление лекарственной помощи сверх предусмотренных программами ОМС.
Создание страхового покрытия определяются договором.
11.11.98.
Какие документы нужны для оформления полиса НС?
При заключении договора страхования от несчастного случая и болезней от страхователя потребуются:
-
документ, удостоверяющий личность,
-
заявление на страхование (в ряде компаний заявление может быть в устной форме).
В том случае, если по договору страхования планируется установить достаточно большую страховую сумму (1 млн.руб. и выше), могут потребоваться дополнительные документы:
-
анкета (по форме страховщика) с информацией о текущем состоянии финансов застрахованного,
-
документы, подтверждающие доход.
Какие бывают основания для отказа в выплате?
Конечно, в страховании НС есть свои исключения из страхового покрытия, когда страховщик отказывает в выплате возмещения. К таким случаям относятся:
-
несчастные случай в результате нахождения в состоянии алкогольного и/или наркотического опьянения,
-
самоубийство или покушение на самоубийство,
-
травмы, полученные по причине противоправных действий застрахованного лица,
-
умышленное причинение вреда здоровью,
-
прием лекарств без назначения врача,
-
военные действия,
-
участие в спортивных мероприятиях, соревнованиях, тренировках.
Почему отказывают в выплате, и что делать в таком случае
Основная причина, по которой страховая пытается избежать выплаты – это нежелание терпеть убытки. Специалисты будут изыскивать нюансы в договоре, недочеты в документах, пытаясь доказать, что случай – не страховой и оплате не подлежит. Так, поводами могут быть:
- увольнение «по собственному желанию» (это – стопроцентный отказ, который сделан законно, его не получится оспорить);
- долгая и тяжелая болезнь, приведшая к смерти больного, при этом фирмы пытаются доказать, что у заемщика на момент заключения договора заболевание уже было, но он не уведомил об этом;
- рак, онкология часто напрямую исключаются из страховых случаев;
- неустановленная причина смерти, дающая страховой возможность указать на необоснованность выплаты; превышение установленного договором срока подачи обращения на выплату (заемщик, родственники или наследники по какой-то причине не подали заявление вовремя);
- якобы «умышленное» повреждение имущества с целью получения денег.
Нередки ситуации, когда пакет документов собран, заявление подано, но от компании ответа так и не поступает (или приходит отказ). В таком случае заемщику (родственникам, наследникам, законным представителям) можно (и нужно) писать досудебную претензию на адрес руководства компании, с требованием выплаты страхового возмещения.
Аналогичный шаг следует предпринять и в случае, если страховая требует помимо уже собранного пакета документов некие бумаги, которые не фигурируют в полисе/договоре. У компании есть 10 дней на рассмотрение претензии. При этом следует помнить, что банк все еще требует своевременных взносов по кредиту. Претензию желательно отправить заказным письмом по почте с уведомлением.
Страхование жизни относится к сложным, с юридической точки зрения, процессам. В последние годы компании стали все чаще отказывать в выплатах, и примерно в трети случаев страхователям удается получить причитающуюся сумму только через суд.
Иногда установить причину смерти не удается, и получить в этом случае компенсацию, указанную в договоре, становится проблематично. В этом случае может помочь проведение независимой экспертизы для уточнения причины гибели застрахованного лица и последующее судебное разбирательство со страховой компанией.
В судебной практике часто встречаются случаи, когда заявители пытаются доказать свое право на выплату без оснований на это. Если в договоре подобный случай однозначно относится к категории «нестраховых», то получить компенсацию не получится ни при каких обстоятельствах.
Пример: Гражданин Крылов, заключивший договор на страхование жизни, получил серьезную травму на горнолыжном курорте. При уточнении обстоятельств дела выясняется, что страхователь занимался активным видом спорта в состоянии алкогольного опьянения, что привело к падению. Суд постановил, что компенсация Крылову не положена.
Советуем почитать:
Возврат налога за страхование жизни и условия его предоставления
Рейтинг: 0/5 (0 голосов)
Правила страхования от несчастного случая и болезней
Условия действия финансовой защиты и порядок получения материальной помощи при наступлении страхового события определяются договором, подписанным с конкретным страховщиком.
Если речь идёт о личном страховании, вам требуется внимательно выбирать страховую программу и её рисковое наполнение.
Страховка пригодится не только спортсменам и лицам, имеющим работу с повышенным риском травматизма, но и любому другому человеку, желающему защитить себя и близких от финансовых потерь.
Материальная помощь предоставляется исключительно по рискам, указанным в договоре. Внимательно выбирайте страховую программу. Договор может заключаться на любой срок, хотя некоторые страховщики устанавливают ограничения.
Например, компания «Сибирский Дом Страхования» имеет тариф «Горняк» для лиц, занятых в угольной отрасли. Страховая защита доступна гражданам до 60 лет.
Договор заключается на 12 месяцев. Страховщик выплачивает страховую сумму при получении телесных повреждений или признании инвалидности, а также при гибели застрахованного лица в результате несчастного случая во время работы.
Размер страховой выплаты зависит от условий договора, заключённого со страховщиком, и определённого риска.
Например, компания «Сибирский Дом Страхования» установила страховую премию в размере 100 000 рублей по программе «Горняк».
Выплата величиной 100% предоставляется при гибели клиента или признании первой группы инвалидности; 60% – при второй; 30% – при третьей.
Некоторые программы имеют несколько вариантов страхования. К примеру, компания «СДС» предлагает три разновидности тарифа «Стандарт». В первом случае защита распространяется на травмирование, признание инвалидности и гибель клиента; во втором – только на инвалидность и смерть; в третьем – на телесные повреждения и летальный исход.
Настроить условия страхования по вашему усмотрению можно через сайт страховщика, воспользовавшись онлайн-формой, или в территориальном офисе. В большинстве случаев страховые продукты удобнее заказать через отделение определённой компании.
Полис страхования от несчастных случаев – это договор со страховой компанией, согласно которому человек оплачивает премию, а страховая компания обязана сделать крупную выплату при наступлении страховых событий, указанных в полисе.
И здесь возникает вопрос – зачем нужен людям подобный полис?
Полис страхования от несчастных случаев призван защитить человека и его близких от внезапных, и подчас очень крупных убытков. Ведь травма помешает человеку работать, а значит — на некоторое время лишит его дохода.
А если травма будет очень тяжелой – то человек может получить инвалидность, и потеряет возможность зарабатывать деньги до конца своих дней. Наконец, возможны и фатальные события – когда в результате несчастного случая человек уходит из жизни.
В результате из-за событий, которые мы не в силах контролировать – семья может понести очень крупные убытки. Здесь и приходит нам на помощь полис страхования от несчастных случаев, защищая семью от подобного ущерба.
Если в результате несчастного случая человек получает травму – то согласно договору страховая компания делает человеку крупную выплату. Эта выплата компенсирует человеку внезапно утраченный доход, и дает средства на восстановление здоровья. Таким образом — страхование от несчастных случаев обеспечивает финансовую безопасность семьи.
В договоре четко прописывают размеры компенсации:
- при временной утрате трудоспособности назначают ежедневное пособие — точную цифру или фиксированный процент от страховой суммы (в каждой компании — собственные утвержденные таблицы выплат по степени тяжести страхового случая)
- при полной утрате, инвалидности — предполагается единовременная выплата в размере процента от суммы полиса (I группа — 75–100 %, II — 60–75 %, III — 40–50 %)
- в случае смерти — страховая сумма выплачивается выгодоприобретателю в полном объеме или по условию полиса (иногда она удваивается или подлежит иной корректировке).
Страхование туристов, выезжающих за рубеж
Страховка туристам обычно оформляется в турагентстве. Но турагентство часто покупает у инициативного туроператора готовый пакет, включающий и страховку, поэтому работа со страховщиками — один из видов взаимодействия туроператора с партнерами — поставщиками услуг.
Чтобы оценить надежность страховой компании, туроператору следует убедиться в наличии у нее лицензии. Лицензия одним из видов страхования должна содержать страхование жизни и здоровья граждан, выезжающих за рубеж. Если нет лицензии, то в наличии должен быть договор перестрахования или агентский договор.
Во время пребывания туриста за границей могут потребоваться значительные суммы, которых у туриста может не быть в наличии (не только для оплаты лечения и медицинских услуг, но и на дополнительные услуги по транспортировке и эвакуации, решению визовых проблем и т.д.). Решение всех этих проблем берет на себя так называемая сервисная компания «Ассистанс». «Ассистанс» — сервисное обслуживание договора страхования, основными задачами которой являются: гарантии; предоставление возможности получить помощь квалифицированных специалистов; обеспечение оказания помощи.
Полис для выезжающих за рубеж, по которому осуществляется защита от рисков — это не единственный способ обезопасить себя в путешествии, помимо классической медицинской страховки он может включать и другие виды рисков (от невыезда, потеря багажа и др.). Даже если речь идет о безвизовых странах, медицинская страховка, как правило, является обязательной в пакете въездных документов. Страховая сумма по такой страховке распространяется на лекарства, выписанные врачом; лечение в стационаре; транспортировку пострадавшего в больницу или до места жительства (последнее — при условии, что в стране пребывания нет возможности оказания нужной медицинской помощи или если расходы по пребыванию в стационаре могут превысить установленный в договоре страхования лимит).
Страховым случаем по данному виду страхования признается внезапное заболевание на территории действия полиса. При этом событие не признается страховым, если оно связано с хроническими заболеваниями, известными к моменту заключения договора страхования, и/или с заболеваниями, которые имелись у застрахованного лица ранее (даже если застрахованное лицо не проходило по ним лечение). Это правило универсально для любых заболеваний, включая и сердечно-сосудистые. В этом прослеживается определенная логика, поскольку суть страхования — защита от рисков, возникновение которых трудно предугадать заранее.
Согласно законодательству страхование является основным способом обеспечения безопасности туристов за границей. Существует два вида страхового возмещения туристических рисков:
1) компенсационное. Турист самостоятельно оплачивает все расходы, а затем, по возвращении в страну, предъявляет отчетную документацию страховщику, который в свою очередь компенсирует все подтвержденные затраты. Такая форма страхования подразумевает, что у застрахованного лица имеются личные средства на все непредвиденные случаи; разумеется, это не всегда так;
2) сервисное. Компания-страховщик заключает договоры с зарубежными страховыми компаниями, специализирующимися на поддержке туристов, и компенсирует затраты, возникшие по страховому случаю, напрямую. Очевидно, что подобный вид страхования гораздо удобнее для туриста, которому достаточно позвонить по телефону, указанному в полисе, и получить необходимую помощь в пределах страховой суммы.
В случае непредвиденного события с туристом может произойти несчастный случай, который может приведет к получению травмы, инвалидности, даже к летальному исходу. В зависимости от тяжести травмы, выплачивается единовременная материальная компенсация.
- Страховая сумма, по Вашему выбору 1000у.е. или 10000у.е. будет выплачена вся (100%), если в следствие несчастного случая Вами будет получена инвалидность 1 группы.
- Если получена инвалидность 2 группы, будет выплачено 75 процентов страховой суммы, 3 группы — 60%, незначительная травма -30%.
- В случае смерти, родственники погибшего получат 100% компенсации.
«Страховая Ингосстрах» — Страховой случай жизни и здоровья, что делать?
При наступлении события, которое по условиям полиса попадает под страховое, необходимо предпринять следующие действия:
- Связаться с прикрепленным представителем компании «СК «Ингосстрах-Жизнь» и рассказать ему в подробностях о произошедшей ситуации. При этом нужно указать ему сначала свое ФИО, номер полиса, дату происшествия, предварительный диагноз и телефон для дальнейшей связи.
- Передать страховому инспектору документацию, которая сможет подтвердить факт свершения страхового события. Сделать это можно лично или с помощью почтовой пересылки на адрес: город Москва, Ленинградское Шоссе, дом 16, стр. 9.